Приложение № 6
к Положению о нагрудном знаке отличия “За безаварийную работу на речном транспорте” (п. 4)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 23.09.2013 № 299)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к вручению нагрудного знака отличия “За безаварийную работу на речном
транспорте”		степени	

(область, край, республика,

город федерального значения)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год рождения 		3. Пол		
4. Занимаемая должность и место работы  

5. Образование  

6. Какими наградами за безаварийную работу награжден  

(наименование нагрудного знака, иных наград за безаварийную работу)

7. Общий стаж работы		8. Стаж работы в данном трудовом коллективе		
9. Безаварийный стаж работы  

в том числе безаварийный стаж работы специалиста в ходатайствующей организации

составил		лет	
10. Трудовая деятельность (включая учебу в учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в военном билете, трудовой книжке, трудовом договоре)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования)	
поступления	ухода			

Сведения в пунктах 1 – 10 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, трудовой книжки, трудового договора, документов об образовании и военного билета
Руководитель кадрового подразделения				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Руководитель организации		Председательствующий на собрании трудового коллектива организации
(ее совета или собрания участников) или председатель первичной профсоюзной организации (ее комитета)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.