Приложение № 4
к Положению о нагрудном знаке отличия “За безаварийную работу” (п. 4)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 23.09.2013 № 299)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к вручению нагрудного знака отличия “За безаварийную работу”
для работников автомобильного и городского электрического
транспорта		степени	

(область, край, республика,

город федерального значения)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год рождения 		3. Пол		
4. Занимаемая должность и место работы  

5. Образование  

6. Какими наградами за безаварийную работу награжден  

(наименование нагрудного знака, иных наград за безаварийную работу)

7. Общий стаж работы		8. Стаж работы в данном трудовом коллективе		
9. Общий пробег транспортного средства без аварий составляет  

в том числе безаварийный пробег транспортного средства специалиста в ходатайствующей

организации составил		км	
10. Трудовая деятельность (включая учебу в учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в военном билете, трудовой книжке, трудовом договоре)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования)	
поступления	ухода			

Сведения в пунктах 1 – 10 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, трудовой книжки, трудового договора, документов об образовании и военного билета
Руководитель кадрового подразделения				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Руководитель организации		Председательствующий на собрании трудового коллектива организации
(ее совета или собрания участников) или председатель первичной профсоюзной организации (ее комитета)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.