Приложение 4
к Порядку (п. 18)
ПЕРЕЧЕНЬ
выданных (не выданных) государственных жилищных сертификатов
в		за		
	(наименование органа безопасности)		(месяц, год)	

№ п/п	Серия, номер
и дата оформления сертификата	Ф.И.О. владельца	Серия и номер удостоверения личности (паспорта)	Дата получения сертификата	Дата выдачи сертификата владельцу	Примечание (причина
невыдачи)	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия руководителя (начальника) органа безопасности)	

			20		г.	
М.П.