Приложение 4. Перечень выданных (не выданных) государственных жилищных сертификатов

Приложение 4

к Порядку (п. 18)

См. данную форму в MS-Word.

ПЕРЕЧЕНЬ

выданных (не выданных) государственных

жилищных сертификатов

в ____________________________________ за ______________

(наименование органа безопасности) (месяц, год)

┌───┬────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐

│ N │Серия, номер│ Ф.И.О. │Серия и номер│ Дата │Дата выдачи│Примечание │

│п/п│ и дата │владельца│удостоверения│ получения │сертификата│ (причина │

│ │ оформления │ │ личности │сертификата│ владельцу │ невыдачи) │

│ │сертификата │ │ (паспорта) │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└───┴────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

______________________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия

руководителя (начальника) органа безопасности)

__ _______________ 200_ г.

М.П.