Приложение № 5
к Инструкции по организации работы по выплатам участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей единовременного пособия на обустройство и ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности
СПРАВКА
об отсутствии дохода 
от трудовой, предпринимательской и иной деятельности
Фамилия, имя, отчество заявителя  

Наименование документа, удостоверяющего личность  

	, серия		№		,	
когда и кем выдан  

Свидетельство участника Госпрограммы №  		,

когда и кем выдано  

С “		”				г. состоит на регистрационном учете по адресу:	

В период с “		”		200		г.	
по “		”		200		г.	
доходов от трудовой, предпринимательской и иной деятельности не получал.
			
(дата)		(подпись)	

(подпись руководителя уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Госпрограммы)
М.П.
“		”		200		г.