Приложение № 3
к Инструкции по организации работы по выплатам участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей единовременного пособия на обустройство и ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности
Начальнику (руководителю)

Управления (отдела) ФМС России

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи ежемесячное пособие в размере
	рублей
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, намеренных получить пособие, сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Госпрограммы
1.1. Фамилия, имя, отчество  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Место рождения  

1.4. Семейное положение  

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано)  

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность  

	, серия		№		,	
когда и кем выдан  

1.6. Свидетельство участника Госпрограммы №  		,

когда и кем выдано  

1.7. С “		”				г. состою на регистрационном учете по адресу:	

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем пособия в Сберегательном банке Российской Федерации и/или в ином кредитном учреждении:
Наименование банка  

Р/счет  

К/счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

2. Состав семьи		человек
(прописью)
3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных получить ежемесячное пособие при отсутствии дохода:
Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	

				
Подпись заявителя