Приложение 1
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной функции по присвоению, лишению, восстановлению ученых званий по кафедре
Форма
На общих основаниях
В виде исключения
Специалист в области искусств
Специалист в области физической культуры и спорта
Декан факультета образовательной организации высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования
Руководитель филиала образовательной организации высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования
Заместитель руководителя образовательной организации высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования
Руководитель образовательной организации высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования
(указать нужное)

(наименование организации)
СПРАВКА
о представлении  	
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
к присвоению ученого звания/к восстановлению в ученом звании
профессора/доцента
по кафедре  	
(полное наименование кафедры)
Рег. №	

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Приказом по  	
(наименование организации, подразделения)
от “		”		20		г. №				
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
назначен(а) на должность  	
(должность и наименование кафедры)
по трудовому договору с “		”				г. на срок		
по результатам конкурсного отбора (выборов).
Ведет педагогическую работу по кафедре  	
(наименование кафедры)
		.
(условия и срок трудовых взаимоотношений)
(указывается для деканов факультетов образовательных организаций высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования, руководителей филиалов образовательных организаций высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования, руководителей и заместителей руководителей образовательных организаций высшего профессионального образования или дополнительного профессионального образования)
При рассмотрении представления ученый совет

(наименование организации)
в составе		человек из		членов совета голосовал:	
“За” - 	

“Против” - 	

“Недействительных бюллетеней” - 	

(протокол счетной комиссии №		от “		”		20		г.)	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СОИСКАТЕЛЕ
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Год рождения		, гражданство		
Год окончания высшего учебного заведения  

Наименование высшего учебного заведения  

Ученая степень кандидата		наук присуждена
(отрасль наук)
диссертационным советом  
(наименование организации)
“		”				г. и утверждена		
(наименование органа)
в		году.

Ученая степень доктора		наук присуждена
(отрасль наук)
	в		году.	
(наименование органа)
Ученое звание доцента по кафедре  
(наименование кафедры)
присвоено		в		году.	
(наименование органа)
Ученое звание доцента по специальности (шифр и наименование специальности)/старшего научного сотрудника присвоено
	в		году.	
(наименование органа)
Имеет почетное звание		.
(наименование и дата получения звания)
(указывается для специалистов в области искусств)
Является лауреатом (дипломантом)  

		.
(наименование международной, всероссийской выставки, конкурса, фестиваля, смотра, премии; дата получения)
(указывается для специалистов в области искусств)
Имеет почетное звание или звание		.
(наименование, уровень и дата получения звания)
(указывается для специалистов в области физической культуры и спорта)
Стаж научно-педагогической работы

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
составляет 		лет, в том числе стаж педагогической работы в образовательных

организациях высшего профессионального образования и (или) дополнительного

профессионального образования - 		лет.

(для совместителей указывается место основной работы и занимаемая должность)
Стаж педагогической работы 		
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
в образовательных организациях высшего профессионального образования и (или)

дополнительного профессионального образования составляет		лет.

(указывается для специалистов в области искусств, в области физической культуры и спорта; для совместителей указывается место основной работы и занимаемая должность)
Читает лекционные курсы 		.
(наименование по учебному плану)
Ведет занятия по курсу (дисциплине) 		.
(наименование по учебному плану)
Руководит 	
(творческими классами, мастерскими, лабораториями и т.д.)
		.
(краткая оценка уровня руководства по итогам смотров, конкурсов, фестивалей и т.п.)
(указывается для специалистов в области искусств)

(иное обоснование представления к присвоению (восстановлению) ученого звания по кафедре)
(указывается для соискателей - крупных, высококвалифицированных специалистов в конкретной отрасли знаний)
Подготовил(а) в качестве:
научного консультанта -		докторов наук и		кандидатов наук;	
научного руководителя -		кандидатов наук.			

В		гг. руководил(а) подготовкой		ассистентов-стажеров (аспирантов).	
В настоящее время осуществляет научное руководство		аспирантами/

соискателями, научное консультирование		аспирантов/соискателей,		докторантов.	
Подготовил(а) 		учеников, имеющих почетные звания

		,
(указать какие)
лауреатов/дипломантов 		.
(указать, какого уровня)
Списки подготовленных учеников, удостоенных почетных званий Российской Федерации, и учеников, являющихся лауреатами (дипломантами) международных, всероссийских и региональных выставок, конкурсов, фестивалей, смотров, премий, прилагаются (указывается для специалистов в области искусств).
Подготовил(а)		чемпионов (призеров)		.	
(указывается, какого уровня)
Список подготовленных чемпионов (призеров) прилагается (указывается для специалистов в области физической культуры и спорта).
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И НАУЧНЫЕ РАБОТЫ СОИСКАТЕЛЯ
Имеет		публикаций, из них		учебно-методических и		научных	
работ, используемых в педагогической практике, в том числе:
а) учебно-методические работы:
1. 

2. ...
б) научные работы:
1. 

2. ...
(указываются основные работы, включенные в список опубликованных и приравненных к ним научных и учебно-методических работ соискателя, с указанием полных библиографических данных, объема (п.л. или стр.) и уточнением авторского участия)
За последние три года опубликовал(а)		учебно-методических и		научных	
работ.
ИНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ СОИСКАТЕЛЯ

(работа в научных, педагогических и профессиональных обществах, ассоциациях, в ученых, научно-методических и научно-технических советах; участие в диссертационных и экспертных советах, научно-технических программах)

(наличие грантов на подготовку учебников, монографий и разработку научно-исследовательских проектов)

(прохождение стажировки, повышение квалификации, участие в конкурсах, конференциях, симпозиумах, съездах и т.д.)

(наличие государственных почетных и академических званий, премий, в том числе международных, государственных, отраслевых, рекомендаций образовательных организаций высшего профессионального образования и дополнительного профессионального образования, органов исполнительной власти, общественных организаций и т.д.)

(наличие академических званий, международных, государственных и республиканских премий, членство в творческих союзах с приложением копий документов, их подтверждающих)
(указывается для специалистов в области искусств)

(основные творческие работы - произведения, сольные выступления и концертные программы, партии, роли, исполнительские номера, постановки, гастроли и пр. (из списка творческих работ соискателя))
(указывается для специалистов в области искусств)

(рекомендации творческих организаций и отзывы-рекомендации о творческой и педагогической деятельности соискателя (не менее трех, с приложением их к справке))
(указывается для специалистов в области искусств)
Председатель ученого совета				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))	
Ученый секретарь ученого совета				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))	
Руководитель кадровой службы				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))	
				
(гербовая печать)			(дата)