Приложение № 1
к Приказу ФМС России
от 04.07.2007 № 144
Начальнику (руководителю)

Управления (отдела) ФМС России

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ
Прошу Вас оплатить мне и членам моей семьи компенсацию расходов:
- проезда в размере

	рублей	
(сумма цифрами и прописью)		
- провоза багажа в размере

	рублей	
(сумма цифрами и прописью)		
- таможенных платежей и налогов в размере

	рублей	
(сумма цифрами и прописью)		
О себе и членах своей семьи, намеренных получить пособие, сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Госпрограммы
1.1. Фамилия, имя, отчество  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Место рождения  

1.4. Семейное положение  

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано)  

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность  

	, серия		№		,	
когда и кем выдан  

1.6. Свидетельство участника Госпрограммы №  

когда и кем выдано  

1.7. С “		”		г. состою на регистрационном учете по адресу:	

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем пособия в Сберегательном банке Российской Федерации и/или в ином кредитном учреждении:
Наименование банка  

Р/счет  

К/счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

2. Состав семьи		человек	
	(прописью)		
3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных получить компенсацию расходов:
Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	

				
Подпись заявителя