Приложение № 3
к Инструкции о составлении, уточнении
и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
и на выборах Президента Российской Федерации
Экземпляр №		
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА

(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку №		

	,	
(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)		
образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва 

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК №		СТРАНИЦА №		

	КНИГА №		
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)			

№
п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)	АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА 	СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА	ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ:	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ	ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ	
					ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ									

										

										

										

										

										

										

Выборы депутатов Государственной Думы		4		5	
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)						
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ						
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ						
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО						
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ						
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ						
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ						
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ		

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК №		СТРАНИЦА №		

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)	
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
Выборы депутатов Государственной Думы					
ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ		.	

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.