Приложение № 12
к Инструкции о составлении, уточнении
и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
и на выборах Президента Российской Федерации
Экземпляр №			
АКТ
о передаче сведений об избирателях для составления

(наименование территориальной избирательной комиссии)
списка избирателей на выборах

(наименование выборов)

(дата составления акта)
Командир воинской части №		передал	
	(номер воинской части)		
	сведения об избирателях	
(наименование территориальной избирательной комиссии)		
для составления списка избирателей на		листах.	

Командир воинской части №						
М.П.			(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Председатель территориальной избирательной комиссии				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)