Приложение № 11
к Инструкции о составлении, уточнении
и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
и на выборах Президента Российской Федерации
Экземпляр №			
АКТ
о передаче сведений об избирателях для составления

(наименование территориальной избирательной комиссии)
списка избирателей на выборах

(наименование выборов)

(дата составления акта)
Глава местной администрации   
(наименование муниципального района, городского округа,
района Москвы, Санкт-Петербурга)
передал		сведения об		
	(наименование территориальной избирательной комиссии)		(число избирателей)	
избирателях для составления списка избирателей на		листах и на		
			(вид носителя)	
под наименованием		.	
	(имена, размеры, иные реквизиты файлов, содержащих сведения об избирателях)		

Глава местной администрации (руководитель образовательного учреждения)				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Председатель территориальной избирательной комиссии				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)