Приложение № 10

(наименование территориальной избирательной комиссии)
Акт
о непоступлении информации об итогах голосования от участковых избирательных комиссий, образованных на судах, находящихся в плавании в день голосования
на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации пятого созыва
“		”		200		года		час.		мин.	

Нами, председателем территориальной комиссии		
	(Ф.И.О.)	
и секретарем территориальной комиссии		,	
	(Ф.И.О.)		
на основании сведений, представленных судовладельцами, составлен настоящий акт
о непоступлении данных протоколов участковых избирательных комиссий об итогах голосования со следующих избирательных участков:
№
п/п	Наименование судна	№ избирательного участка	Число избирателей	Причина	
1	…	ХХХХ	…	…	
2	…	ХХХХ	…	…	
…	…	…	…	…	

Председатель территориальной избирательной комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Секретарь территориальной избирательной комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены территориальной избирательной комиссии				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)