2. Иные члены региональной подгруппы

┌─┬─────┬───┬─────┬───────┬─────────┬──────┬──────┬───────────────────────────┐

│N│Фами-│Имя│Отче-│Дата │Паспорт │Серия,│Дата │ Адрес места жительства │

│ │лия │ │ство │(число,│или доку-│номер │выдачи├──────────┬────────┬───────┤

│п│ │ │ │месяц, │мент, за-│доку- │доку- │наименова-│район, │улица, │

│/│ │ │ │год) │меняющий │мента │мента │ние субъ- │город, │дом, │

│п│ │ │ │рожде- │паспорт │ │ │екта │иной на-│корпус,│

│ │ │ │ │ния │граждани-│ │ │Российской│селенный│кварти-│

│ │ │ │ │ │на │ │ │Федерации │пункт │ра │

├─┼─────┼───┼─────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼───────┤

│1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

└─┴─────┴───┴─────┴───────┴─────────┴──────┴──────┴──────────┴────────┴───────┘

Председатель собрания _____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Секретарь собрания _____________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)