Приложение N 3. Акт приема-передачи сведений о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 году (Образец)

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

СВЕДЕНИЙ О ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В 2006 ГОДУ

__________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Настоящий Акт удостоверяет факт предоставления Территориальным

фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду

обязательного медицинского страхования сведений о фактически

отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в

2006 г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

представил следующие массивы данных:

┌─────────┬────────────┬─────────┬───────────┬───────────────────┐

│ Тип │Наименование│ Размер │ Дата │ Контрольная сумма │

│ массива │ массива │ массива │ создания │ файла массива (по │

│ │ │ │ массива │ CRC32) │

├─────────┼────────────┼─────────┼───────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────┼────────────┼─────────┼───────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────┴────────────┴─────────┴───────────┴───────────────────┘

Представленные массивы прошли форматно-логический контроль в

полном объеме/частично (ненужное зачеркнуть) и были приняты

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Фактические стоимостные и количественные показатели отпуска

лекарственных средств в 2006 г. отдельным категориям граждан

составили:

┌────────┬─────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┐

│Отчетный│ Имя файла │Количество│ Количество │ Сумма │ Сумма, │

│ период │ данных │записей в │ фактически │ возмещения, │признанная │

│ │ реестра │ файле │ отпущенных │предъявленная│к оплате по│

│ │ отпущенных │ данных │лекарственных│ к оплате │результатам│

│ │лекарственных│ │ средств в │ │экспертизы │

│ │ средств │ │ упаковках │ │ в ТФОМС │

├────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┘

От ТФОМС: От ФОМС:

______________________ ___________ ______________________ ___________

(должность, подпись) расшифровка (должность, подпись) расшифровка

"__" _____________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г.

М.П. М.П.