Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 02.07.2007 № 452
Код формы по ОКУД		
Код учреждения по ОКПО		
Медицинская документация
Учетная форма № 030-Д/с
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 02.07.2007 № 452
Карта диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
1.		№		
	(наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее – учреждение))			

(ведомственная принадлежность)
Профиль:
Адрес:
2. Фамилия, имя, отчество: 
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:		
5. Дата поступления в учреждение:		
6. Дата обследования:		
7.  
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
8. Оценка физического развития: масса (кг)		; рост (см)		;	
нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,
низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
9. Оценка психического развития (состояния):
9.1. психомоторная сфера		9.2. интеллект		
9.3. эмоционально-вегетативная сфера		
10. Оценка полового развития с 10 лет:
10.1. половая формула мальчика: Р		Ах		Fa		;	
10.2. половая формула девочки: Р		Мф		Ах		Ме		;	
10.3. характеристика менструальной функции:
10.3.1. Menarhe (лет, месяцев)		
10.3.2. Menses (характеристика)		
11. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
1.1. диагноз		(код по МКБ 10)	
1.2. диагноз		(код по МКБ 10)	
1.3. диагноз		(код по МКБ 10)	
1.4. диагноз		(код по МКБ 10)	
1.5. диагноз		(код по МКБ 10)	
12. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:
12.1. практически здоров		
12.2. диагноз		(код по МКБ 10):	
(а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент по острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть);
12.2.1. проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.2.2. рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в федеральном специализированном медицинском учреждении, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.3. диагноз		(код по МКБ 10):	
(а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент по острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть);
12.3.1. проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.3.2. рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в федеральном специализированном медицинском учреждении, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.4. диагноз		(код по МКБ 10):	
(а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент по острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть);
12.4.1. проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.4.2. рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в федеральном специализированном медицинском учреждении, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.5. диагноз		(код по МКБ 10):	
(а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент по острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть);
12.5.1. проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.5.2. рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в федеральном специализированном медицинском учреждении, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.6. диагноз		(код по МКБ 10):	
(а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент по острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть);
12.6.1. проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть);
12.6.2. рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в федеральном специализированном медицинском учреждении, в санатории (нужное подчеркнуть).
13. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть), установлена впервые (дата)		, дата последнего	
освидетельствования		
14. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть)
15. Виды нарушений в состоянии здоровья:
 - умственные;
- другие психологические;
- языковые и речевые;
- слуховые и вестибулярные;
- зрительные;
- висцеральные и метаболические расстройства питания;
- двигательные;
- уродующие;
- общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
16. Выполнение индивидуальной программы реабилитации детей-инвалидов: нет; да (нужное подчеркнуть)
17. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)
18. Проведение профилактических прививок: привит по возрасту
- не привит по медицинским показаниям: полностью, частично (нужное подчеркнуть)
- привит по другим причинам: полностью, частично (нужное подчеркнуть)
19. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза:
19.1. на областном, краевом, республиканском уровне (нужное подчеркнуть)
19.2. на федеральном уровне (нужное подчеркнуть)
20. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть)
21. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр				
	(подпись)		(Ф.И.О.)