Приложение 1. Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

_______________________________________

Федеральное агентство водных ресурсов

или его территориальный орган,

уполномоченный орган исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. заявителя физического лица

или индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________ КПП _________________ ОГРН _______________

ОКПО _______________ ОКОПФ _________________ ОКФС _______________

ОКВЭД _______________ ОКОНХ _________________,

действующего на основании:

┌─┐ ┌─┐

│ │ устава │ │ положения

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) _______________________________,

└─┘

Зарегистрированного ______________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое

лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

______________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. ______________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

В лице ___________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________

паспорт серии _________________ N _________ код подразделения ___,

__________________________________________________________________

(иной документа, удостоверяющий личность)

выдан "__" ___________ г. _______________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон лица: ___________________, действующий от имени

юридического лица:

┌─┐

│ │ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

└─┘ от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной ____________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса,

округ)

"__" ______________ г., N в реестре _______________

по иным основаниям _______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

__________________________________________________________________

Наименование водного объекта

__________________________________________________________________

Место расположения водного объекта, его части, участка

испрашиваемой в пользование акватории

__________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования, площадь

акватории в км2

для использования в целях

__________________________________________________________________

указываются планируемые вид и цели использования

параметры водопользования

__________________________________________________________________

а. объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного

водного объекта;

б. расчетные данные использования водных ресурсов на нужды

гидроэнергетики;

в. площадь и границы используемой акватории водного объекта

|сроком с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

__________________________________________________________________

указывается срок использования водного объекта

Приложения:

а) копия учредительных документов, выписка из Единого

государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;

копия документа, удостоверяющего личность, - для физического

лица;

б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом

органе;

в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление

действий от имени заявителя;

г) предложения по условиям договора, а также осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

д) копия документа о правах пользования земельным участком,

необходимым для осуществления водопользования;

е) сведения о водном объекте;

ж) расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия)

водных ресурсов из поверхностного водного объекта (при изъятии

водных ресурсов); расчетные данные параметров заявленного

использования водных ресурсов на нужды гидроэнергетики (при

использовании для целей гидроэнергетики); данные о площади

используемой акватории водного объекта (при использовании

акватории);

з) сведения о технических параметрах:

водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания

рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при

изъятии водных ресурсов);

установленной мощности гидроэлектростанции, пропускной

способности энергетических, сбросных и иных сооружений, сведения о

рыбозащитных и рыбопропускных сооружениях (при использовании для

целей гидроэнергетики);

размещаемых на акватории объектов: зданий, строений,

сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории

водного объекта (при использовании акватории);

и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для

учета:

объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из

поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов);

вырабатываемой электроэнергии, контроля показателей водного

режима в верхнем и нижнем бьефах (при использовании для целей

гидроэнергетики);

к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать

качество воды в водном объекте, в том числе документ,

подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;

л) расчет платы за пользование водным объектом;

м) графические материалы с отображением размещения средств и

объектов водопользования, пояснительную записку к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ____________ 20__ г. "__" ___ ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______________________/_________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих

документов ______________________