Приложение 1
к Методическим указаниям по предоставлению прав пользования водными объектами
на основании договора водопользования
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		,		
действующего на основании:
	устава		положения	

	иное (указать вид документа)		,	
Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								
выдан “		”		г.		
					(когда и кем выдан)	
Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения		
паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон лица:		, действующий от имени юридического лица:	

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического	
	лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)	
	на основании доверенности, удостоверенной		
		(Ф.И.О. нотариуса, округ)	
“		”		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование

Наименование водного объекта

Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2
для использования в целях
указываются планируемые вид и цели использования
параметры водопользования
а. объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта;
б. расчетные данные использования водных ресурсов на нужды гидроэнергетики;
в. площадь и границы используемой акватории водного объекта
сроком с “		”		20		г.	по “		”		20		г.	
указывается срок использования водного объекта
Приложения:
а)  копия учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц – для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей – для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность, – для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) копия документа о правах пользования земельным участком, необходимым для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж)  расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов); расчетные данные параметров заявленного использования водных ресурсов на нужды гидроэнергетики (при использовании для целей гидроэнергетики); данные о площади используемой акватории водного объекта (при использовании акватории);
з) сведения о технических параметрах:
водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных ресурсов);
установленной мощности гидроэлектростанции, пропускной способности энергетических, сбросных и иных сооружений, сведения о рыбозащитных и рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);
размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного  обустройства акватории водного объекта (при использовании акватории);
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета:
объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов);
вырабатываемой электроэнергии, контроля показателей водного режима в верхнем и нижнем бьефах (при использовании для целей гидроэнергетики);
к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;
л) расчет платы за пользование водным объектом;
м) графические материалы с отображением размещения средств и объектов водопользования, пояснительную записку к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г. “		” ч. “		” мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		

№ записи в форме учета входящих
документов