Срочный отчет о выявлении заболевания сельскохозяйственных животных и рыбы по результатам лабораторных исследований (Форма N 4-вет Б)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ │

│ В СФЕРЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СРОЧНЫЙ ОТЧЕТ О ВЫЯВЛЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ │

│ ЖИВОТНЫХ И РЫБЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ │

│ от "__" ______ 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N 4-вет Б │

│ │представления│ └─────────────────┘

├─────────────────────────────┼─────────────┤

│органы исполнительной власти │ │ ┌─────────────────┐

│субъектов Российской Федера- │ │ │ Срочная │

│ции (органы управления АПК │ │ └─────────────────┘

│субъектов Российской Федера- │ │

│ции: │ │

│ - ФГУ Центральной научно- │ в течение 12│

│методической ветеринарной │ часов после │

│лаборатории │ установления│

│ │ диагноза или│

│ │ получения │

│ │ информации │

│ФГУ Центральная научно-мето- │ │

│дическая ветеринарная лабо- │ │

│ратория: │ │

│ - Минсельхозу России (ФГУП │ в течение 12│

│"ГВЦ Минсельхоза России" - │ часов после │

│Москва, Орликов пер., 1/11) │ установления│

│ │ диагноза или│

│ │ получения │

│ │ информации │

└─────────────────────────────┴─────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации <*> ____________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес _________________________________________________│

├───────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├───────┬─────┬──────┬─────────┬───────────┬───────┬─────┤

│по ОКУД│отчиты-│вида │терри-│министер-│организаци-│формы │ │

│ │вающей-│дея- │тории │ства (ве-│онно-право-│собст- │ │

│ │ся ор- │тель-│по │домства),│вой формы │веннос-│ │

│ │гани- │ности│ОКАТО │органа │по ОКОПФ │ти по │ │

│ │зации │по │ │управле- │ │ОКФС │ │

│ │по ОКПО│ОКВЭД│ │ния по │ │ │ │

│ │ │ │ │ОКОГУ │ │ │ │

├───────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼───────────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼───────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴───────┴─────┴──────┴─────────┴───────────┴───────┴─────┘

----------------------------

<*> В сводном отчете - наименование субъекта Российской

Федерации, коды заполняют первичные отчитывающиеся организации.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ФИО отправителя ________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон _________ Факс ___________ Электронный адрес ___________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование болезни _______________ Код болезни _______________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата установления диагноза (дд/мм/гг): │

│первичного ___________________________; окончательного _________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Вид животного(-х) _________ Владелец (ФИО, организация) ________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный пункт ____________________________ Район ____________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон __________ Факс ___________ Электронный адрес __________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Исследованный материал _________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Дата доставки материала (дд/мм/гг) ___________________, N и дата│

│сопроводительного документа (дд/мм/гг) _______________, N и дата│

│экспертизы (дд/мм/гг) __________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Результат(-ы) исследования _____________________________________│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Результат(-ы) исследования подтверждены лабораторией ___________│

│(наименование лаборатории, адрес, N и дата заключения) _________│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│<2> Примечания _________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│<3> Заключение _________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание: <1> - копия отчета направляется в адрес Управления

ветеринарии субъекта;

<2> - в примечаниях отражают дополнительные сведения по

полученным результатам исследований;

<3> - указывают заключение по результатам проведенных

исследований (установлен диагноз; предварительный диагноз,

материал направлен для дополнительного исследования) и др.;

<4> - отчет представляется по болезням, включенным в перечень,

утверждаемый Главным государственным ветеринарным инспектором

Российской Федерации (приложение 1).

Руководитель

организации ____________________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ___________________ __________________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

__________________ "__" ________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)