Раздел 2. Сведения о направлении граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации

Раздел 2. Сведения о направлении граждан Российской

Федерации на лечение за пределами территории

Российской Федерации

┌──────────────┬───────────────┬───────────┬─────────┬────────────────────────────┬─────────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│Договор с ино-│Данные больного│Наименова- │Страна, в│Оказанная медицинская помощь│Основной │ Код │Наименование │Исход заболе-│

│странной меди-│ │ние субъек-│медицин- │ │диагноз │МКБ-10│оказанного │вания (А - │

│цинской орга- │ │та Россий- │скую ор- │ │после │ │вида медицин-│выздоровле- │

│низацией │ │ской Феде- │ганизацию│ │проведе- │ │ской помощи │ние, Б - │

├──────┬───────┼──────┬───┬────┤рации, на │которой ├──────────────┬─────────────┤ния лече-│ │(технологии),│улучшение со-│

│Дата │Номер │Ф.И.О.│Пол│Воз-│территории │направля-│условия оказа-│в случае │ния │ │разрешенного │стояния, В - │

│дого- │дого- │ │ │раст│которого │ется │ния медицин- │стационарного│ │ │в соответст- │состояние без│

│вора │вора │ │ │ │зарегистри-│больной │ской помощи (1│лечения, │ │ │вии с между- │изменений, Г │

│ │ │ │ │ │рован боль-│(ая) │- в амбулатор-│указать число│ │ │народными │- ухудшение │

│ │ │ │ │ │ной │ │ных условиях, │койко-дней │ │ │правилами, но│состояния, Д │

│ │ │ │ │ │ │ │2 - в стацио- │госпитализа- │ │ │не применяю- │- летальный │

│ │ │ │ │ │ │ │нарных │ции │ │ │щегося в Рос-│исход) │

│ │ │ │ │ │ │ │условиях) │ │ │ │сийской Феде-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рации │ │

├──────┼───────┼──────┼───┼────┼───────────┼─────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴──────┴───┴────┴───────────┴─────────┴──────────────┴─────────────┴─────────┴──────┴─────────────┴─────────────┘

Подпись руководителя: _____________________ печать

Ответственное лицо: ______________________ (ф.и.о., должность,

контактный телефон)

Дата: