Приложение № 1
к Порядку направления граждан Российской Федерации
на лечение за пределами территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 04.06.2007 № 398
Лист ожидающих направления на лечение за пределами территории Российской Федерации
№ п/п	Ф.И.О. больного (кодификация)	Число, месяц и год рождения	Место жительства с указанием кода региона	Место пребывания с указанием кода региона	Основной диагноз при направлении
на лечение	Код МКБ-10	Дата внесения в Лист ожидающих направления на лечение за пределами территории Российской Федерации	Дата и номер решения Комиссии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи о направлении на лечение за пределами территории Российской Федерации	Дата госпитализации в иностранную медицинскую организацию	Дата выбытия из иностранной медицинской организации	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1											
2											
3