Приложение N 1. Лист ожидающих направления на лечение за пределами территории Российской Федерации

Приложение N 1

к Порядку направления

граждан Российской Федерации

на лечение за пределами

территории Российской

Федерации за счет средств

федерального бюджета,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 4 июня 2007 г. N 398

См. данную форму в MS-Word.

ЛИСТ ОЖИДАЮЩИХ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ

ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌────┬────────┬──────┬───────┬───────┬───────┬──────┬─────────┬──────────────┬─────────┬────────┐

│ N │Ф.И.О. │Число,│Место │Место │Основ- │ Код │Дата вне-│Дата и номер │Дата гос-│Дата вы-│

│п.п.│больного│месяц │житель-│пребы- │ной │МКБ-10│сения в │решения Комис-│питализа-│бытия из│

│ │(кодифи-│и год │ства с │вания с│диагноз│ │Лист ожи-│сии Федераль- │ции в │иност- │

│ │кация) │рож- │указа- │указа- │при │ │дающих │ного агентства│иностран-│ранной │

│ │ │дения │нием │нием │направ-│ │направле-│по высокотех- │ную ме- │медицин-│

│ │ │ │кода │кода │лении │ │ния на │нологичной ме-│дицинскую│ской ор-│

│ │ │ │региона│региона│на ле- │ │лечение │дицинской по- │организа-│ганиза- │

│ │ │ │ │ │чение │ │за преде-│мощи о направ-│цию │ции │

│ │ │ │ │ │ │ │лами │лении на лече-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │террито- │ние за преде- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │рии Рос- │лами террито- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │сийской │рии Российской│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │Федерации│Федерации │ │ │

├────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼─────────┼──────────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴──────┴─────────┴──────────────┴─────────┴────────┘