Приложение № 1
к Инструкции
Образец
Штамп территориального
органа уголовно-исполнительной
системы
СПРАВКА
Дана  		
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) действительно проживает в поселке учреждения с особыми условиями хозяйственной деятельности уголовно-исполнительной системы, который входит в Перечень поселков учреждений с особыми условиями хозяйственной деятельности уголовно-исполнительной системы, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации
от 07.10.2004 № 1291-р, по адресу:  

с “		”		г.	
			(с какого времени проживает)		
Состав семьи:
супруга (супруг)  		,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
дети:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Бронированного жилья не имеют и подлежат переселению.
Начальник  
(наименование территориального
					
органа уголовно-исполнительной системы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.