Приложение
к письму Госкомчернобыля России
от 27.04.1993 № ВД-10-2079
Штамп
организации, выдавшей справку
СПРАВКА
Настоящая выдана гр.  	

в том, что он (она) проживал(а) с “		”		года по “		”		года	
в населенном пункте (поселок, город, район, область)  		,

расположенном на территории с плотностью загрязнения по цезию 137		Ки/кв. км	
и отнесенном в соответствии со ст. 11 Закона РФ от 18 июня 1992 г. “О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС” к зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом.
Справка выдана для предъявления в органы, назначающие пенсии, по новому месту жительства для решения вопроса пенсионного обеспечения (при наступлении права на пенсию).
Данная справка не дает права на получение льгот и компенсаций (кроме п. 6 ст. 19)
по Закону Российской Федерации от 18 июня 1992 г. “О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”. Удостоверение проживающего на территории с льготным социально-экономическим статусом

от “		”		года  серия		№		изъято		.	

(дата)

(подпись)
Гербовая печать