УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Р.У. Хабриев
28.02.2007
АКТ
проверки оказания медицинской помощи
г.		“		”		200		г.	
Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в составе:

(члены комиссии, Ф.И.О.)

действующей на основании:
приказа Росздравнадзора от “		”		200		г. №		,	
в присутствии:

(представитель юридического лица или представитель индивидуального предпринимателя, присутствовавшие
при проведении мероприятия по контролю, Ф.И.О.)
была осуществлена проверка качества оказания медицинской помощи:

((гражданин/гражданка/граждане), которому была оказана (не оказана) медицинская помощь, Ф.И.О.)
с “		”		200		г.	по “		”		200		г.	
в:

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

адрес, по которому осуществляется медицинская деятельность. Местонахождение юридического лица)
В ходе проверки установлено:
1. Анализируемая медицинская документация, гистологические, селекционные, биопсийные препараты.
2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи:
2.1. обоснованность госпитализации;
2.2. оценка адекватной тактики и объема помощи.
3. Сведения о соответствии стандартам медицинской помощи.
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно разрешенным видам работ и услуг и обеспечивающим использование медицинских технологий, разрешенных к применению Минздравсоцразвития России.
5. Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов, возможности гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи медицинской организацией и индивидуальным предпринимателем.
6. Сведения о профессиональной подготовке специалистов.
7. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения.
8. Соблюдение медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
9. Документы, регламентирующие внутренний распорядок работы медицинской организации.
9.1. Наличие документов, регламентирующих организацию работы медицинской организации, индивидуального предпринимателя по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи (приказы об организации системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, о создании комиссии по внутриведомственному контролю качества медицинской помощи, положение о контроле качества медицинской помощи).
9.2. Наличие должностных инструкций персонала, положение о структурных подразделениях, ведение медицинской учетной и отчетной документации, нормативные документы, методики и инструкции для обеспечения деятельности структурных подразделений, соблюдение “Типовой инструкции по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений”.
10. Обеспечение контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) при осуществлении медицинской деятельности.
11.  Соблюдение правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке.
12. Ведение установленной учетной и отчетной медицинской документации при осуществлении медицинской деятельности.
13. Штатное расписание, его соответствие выполняемым видам работ и услуг, наличие в штате специалистов, оказавших медицинскую помощь.
14. Лицензия на вид деятельности  

выдана  
(лицензирующий орган)
№		от “		”		г. Срок действия лицензии	
до “		”		г.	
Сведения о выявленных нарушениях, касающихся оказанной (неоказанной) медицинской помощи, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих преступлений:  

	.

Журнал учета мероприятий по контролю  

	.

Рекомендации комиссии  

	.

Выводы комиссии  

	.

Члены комиссии:
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/
отказались от ознакомления с актом проверки:
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю		,	
другой приобщен к делу от “		”		200		г. №		
По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении

от		№		, даны предписания об устранении	
выявленных нарушений.
Результаты проверки направлены в  

	.

Приложение:

(медицинские документы либо их заверенные печатью копии, объяснения членов комиссии, работников,
на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, и другие документы
или их копии, связанные с результатами проверки)