Приложение № 5
Протокол №		
об административном правонарушении
“		”		200		г.	
Время		час.		мин.	

(место составления протокола)
Составлен		государственным налоговым инспектором	
	Федеральной налоговой службы по	

(фамилия, имя, отчество, классный чин должностного лица налогового органа)
в присутствии  
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или законного представителя юридического лица, должностного лица и их должности)
СУЩЕСТВО ПРАВОНАРУШЕНИЯ:
При проверке		
	(лицо, в отношении которого возбуждается дело об административном правонарушении,	

время и место совершения административного правонарушения)

установлены следующие нарушения:

(событие административного правонарушения и документы, подтверждающие данное правонарушение)
В результате чего был нарушен

(указывается статья, пункт нормативно-правового акта, который нарушен)
За указанное административное правонарушение предусмотрена административная

ответственность в соответствии со ст.
		Кодекса РФ об административных
	
правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (далее – КоАП).

СВЕДЕНИЯ О ПРАВОНАРУШИТЕЛЕ
1. Ответственным за указанное нарушение (нарушения) является:

(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Зарегистрирован

от		№		
2. Адрес (место нахождения) юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя  

3. ИНН

(пункты 4, 5, 6 заполняются в случае, если нарушителем является индивидуальный предприниматель,
должностное лицо)
4. Год; место рождения; паспорт №, серия, кем и когда выдан  

5. Место работы, адрес  

6. Номер телефона  

Объяснения руководителя (законного представителя) юридического лица или индивидуального предпринимателя (должностного лица) или отметка об отказе от объяснений; Ф.И.О. и подпись сделавшего запись:

Мне разъяснено, что в соответствии со статьей 25.1 КоАП я имею право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с КоАП
					
(должность руководителя (законного представителя) юридического лица или индивидуального предпринимателя, должностного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность лица, составившего протокол)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата явки в		Федеральной налоговой службы по	
	для рассмотрения дела об административном	
правонарушении
“		”		200		г.	
Адрес:

комната		телефон		в		час.		мин.	
О месте и времени рассмотрения дела об административном правонарушении извещен.
Копию протокола получил “		”		200		г.	

(должность руководителя (законного представителя) юридического лица или индивидуального предпринимателя, должностного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
В случае отказа от подписания протокола в нем производится соответствующая запись.