Приложение № 18
(обязательная форма)
(в ред. Постановления Центризбиркома РФ
от 15.08.2007 N 25/190-5
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
“		”		20		года	
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы
заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
“		”		20		года)	

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка
кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии
		, во главе которого находятся:
(наименование политической партии)

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, 
а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу
(каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов)
№ п/п	Фамилия, имя
и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число
и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись
и дата
ее внесения	
1						
2						
Подписной лист удостоверяю  
(фамилия, имя и отчество, дата рождения,

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии  

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет №		. Тираж		экз.	
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласовании баллотироваться.