Приложение № 19
(обязательная форма)
ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения политической партией

(наименование политической партии)
федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва
№ п/п	Код субъекта Российской Федерации	Наименование субъекта
Российской Федерации
(наименование иностранного государства)	Номер папки	Количество листов	Заявленное количество подписей избирателей	
1	2	3	4	5	6	

Итого				
Приложение: настоящий протокол на дискете (оптическом компакт-диске CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).
Уполномоченный представитель политической партии					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата  		

М.П.
политической партии
Примечания. 1. Протокол представляется на бумажном носителе (в двух экземплярах) и в машиночитаемом виде (файл в формате .doc или .rtf с именем Protokol). При заполнении таблицы не следует объединять или разделять ее графы.
2. Код субъекта Российской Федерации указывается в соответствии с порядком перечисления субъектов Российской Федерации в статье 65 Конституции Российской Федерации. Для подписей, собранных за пределами территории Российской Федерации, в графе 2 указывается значение “0”.
3. В итоговой строке таблицы указываются соответственно: общее количество папок, листов, подписей (кроме вычеркнутых).
4. Протокол набирается шрифтом размера 12.