Приложение № 13
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть  
(указать вид полномочий уполномоченного представителя)
политической партии  
(указывается наименование политической партии)
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года, место рождения		
	(число)		(месяц)		(год)			
	,

гражданство  	,

вид документа						
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия)		(номер)	
выдан  	,
(дата выдачи)
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
	,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
	,
(иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
	.
(номер телефона с кодом города)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: “уполномоченный представитель политической партии”, “уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам” либо “уполномоченный представитель регионального отделения … политической партии по финансовым вопросам” с указанием наименования регионального отделения.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.
3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.