Утверждена
Приказом МПР России
от 22.05.2007 № 128
(в ред. Приказов Минприроды РФ
от 26.06.2009 № 170, 
от 07.06.2011 № 531,
от 01.09.2011 № 717)
Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или
индивидуального предпринимателя)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,	
действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								
выдан “		”		г.		
					(когда и кем выдан)	
Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения		
паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)	

	на основании доверенности, удостоверенной		
		(Ф.И.О. нотариуса, округ)	

“		”		г., № в реестре		
	по иным основаниям		
		(наименование и реквизиты документа)	
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

Наименование водного объекта

Место расположения акватории водного объекта

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта

Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:
Указывается цель использования акватории водного объекта

предусматриваются
	разметка границ акватории водного объекта	

	размещение на акватории зданий	

	размещение на акватории строений	

	размещение на акватории плавательных средств	

	размещение на акватории других объектов и сооружений	

	иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности	
		
(нужное отметить знаком “V”)
срок использования акватории водного объекта  

Приложения:
а) копии учредительных документов – для юридического лица;
копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
ж) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;
к) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		
№ записи в форме учета входящих документов