Приложение № 4
к Административному регламенту
Федеральной таможенной службы
по исполнению государственной
функции ведения Реестра
владельцев таможенных складов

(наименование таможенного органа)
АКТ
осмотра помещений и/или открытых площадок,
заявляемых в качестве таможенного склада,
а также прилегающей территории
	“		”		г.	
(адрес)						

Осмотр начат в		час.		мин.	
Осмотр окончен в		час.		мин.	
Комиссией в составе  
(инициалы и фамилии должностных лиц, проводивших осмотр, должность)

на основании предписания  
(от кого, о чем, дата и номер)

в присутствии владельца помещения либо его доверенного представителя

(инициалы, фамилия и должность)
произведен осмотр  
(чего именно с указанием адреса)
осмотром установлено  
(что именно)

к акту осмотра прилагаются  
(схемы, чертежи, фотографии, таблицы и т.п.)

Члены комиссии:
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Владелец (пользователь) помещения либо его представитель:
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)