Приложение 3
к административному регламенту
Федерального агентства по управлению
особыми экономическими зонами
предоставления государственной услуги
“Организация выдачи разрешений
на строительство, а также получение
технических условий присоединения к сетям
инженерно-технического обеспечения
и осуществление передачи этих условий
и разрешений на строительство
индивидуальным предпринимателям,
юридическим лицам, осуществляющим
строительство или реконструкцию”
ОБРАЗЕЦ
заявления о выдаче разрешения на строительство
КОМУ:  
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

ОТ КОГО:  
(наименование юридического лица (индивидуального 

предпринимателя), планирующего осуществлять строительство или 

реконструкцию; ИНН; юридический и почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя; 

телефон; банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

ЗАЯВЛЕНИЕ от “		”		200		г.	
Прошу выдать разрешение на строительство в полном объеме, реконструкцию  

(нужное подчеркнуть)
наименование объекта  

на земельном участке по адресу:  
(город, район, улица, номер участка)

сроком на  		месяца(ев).

При этом сообщаю:
строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании  
(наименование документа)
	от “		”		г. №		
право на пользование землей закреплено  
(наименование документа)
	от “		”		г. №		
проектная документация на строительство объекта разработана  
(наименование проектной организации, ИНН,

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
	,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  
(наименование документа

и уполномоченной организации, его выдавшей)
№		от “		”		г.,	
и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за №  

от “		”		г.	
- схема планировочной организации земельного участка согласована  
(наименование организации)
	за №		от “		”		г.	
Проектно-сметная документация утверждена  

	за №		от “		”		г.	
Одновременно ставлю Вас в известность, что:
а) финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

(банковские реквизиты и номер счета)
	;

б) работы будут производиться подрядным /хозяйственным/ способом в соответствии с договором

№		от “		”		200		г.	

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено  
(наименование документа

и уполномоченной организации, его выдавшей)
№		от “		”		г.	

производителем работ приказом №		от “		”		г. назначен	
	,
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий		специальное образование и стаж работы в строительстве		лет;	
	(высшее, среднее)				

в) функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором №		от	

“		”		г. будет осуществлять		
					(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,	

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено  
(наименование документа

и уполномоченной организации, его выдавшей)
№		от “		”		г.;	

г) строительный контроль в соответствии с договором №		от “		”		г.	
будет осуществляться  
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено  
(наименование документа

и организации, его выдавшей)
№		от “		”		г.	
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в  
(наименование органа управления особыми экономическими зонами)
Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель),
планирующее осуществлять строительство или реконструкцию
					
(должность)		(подпись)		 (Фамилия И.О.)	
М.П.