Приложение 2
к административному регламенту
Федерального агентства по управлению
особыми экономическими зонами
предоставления государственной услуги
“Организация выдачи разрешений
на строительство, а также получение
технических условий присоединения к сетям
инженерно-технического обеспечения
и осуществление передачи этих условий
и разрешений на строительство
индивидуальным предпринимателям,
юридическим лицам, осуществляющим
строительство или реконструкцию”
ОБРАЗЕЦ
заявления на получение технических условий и информации о плате
за присоединение объекта капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения
КОМУ:  
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

ОТ КОГО:  
(наименование юридического лица (индивидуального 

предпринимателя), планирующего осуществлять строительство или 

реконструкцию; ИНН; юридический и почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя; 

телефон; банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

ЗАЯВЛЕНИЕ от “		”		200		г.	
Прошу выдать технические условия и информацию о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.
Наименование объекта капитального строительства:  

Адрес земельного участка, на котором предполагается разместить объект капитального строительства:  
(город, район, улица, номер участка)

Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта (при наличии соответствующей информации):  

Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения:
1.  

2.  

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки по видам ресурсов (при наличии соответствующей информации):
1.		-		
2.		-		
	-		
Приложения:
1. Копия соглашения об осуществлении (ведении) промышленно-производственной,
технико-внедренческой или туристско-рекреационной деятельности (для резидентов особых

экономических зон) на		л. в		экз.	
2. Копия свидетельства о государственной регистрации (для лиц, не являющихся резидентами 

особой экономической зоны) на		л. в		экз.	
3. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (для лиц, не являющихся

резидентами особой экономической зоны) на		л. в		экз.	
4. Копия учредительных документов  (для лиц, не являющихся резидентами особой

экономической зоны) на		л. в		экз.	
Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель),
планирующее осуществлять строительство или реконструкцию
					
(должность)		(подпись)		 (Фамилия И.О.)	
М.П.