Приложение N 17. Свидетельство о болезни

Номенклатурный ┌────┐ Код ┌────┐

номер │ │ │ │

└────┘ └────┘

Свидетельство о болезни N _____

"__" _________ 19__ г. военно-врачебной (врачебной) комиссией

__________________________________________________________________

по распоряжению __________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

______________________________________________ освидетельствован.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________

__________________________________________________________________

2. Год рождения _________________,

в Вооруженных Силах СССР ____________________________________

(месяц и год)

3. Воинское звание _______________, военная профессия ________

4. Войсковая часть ____________

5. Призван на действительную военную службу призывной

комиссией при ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать район, город, край, область, округ, республику)

6. Рост ________ см. Вес тела _______ кг. Окружность груди

(спокойно) ______________ см.

7. Жалобы ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Краткий анамнез ___________________________________________

(указать, когда возникло заболевание; когда

__________________________________________________________________

и при каких обстоятельствах получено ранение, контузия, травма,

__________________________________________________________________

увечье; наличие или отсутствие документов, подтверждающих

__________________________________________________________________

факт и обстоятельства ранения, контузии, травмы, увечья.

__________________________________________________________________

Влияние заболевания на выполнение служебных обязанностей,

__________________________________________________________________

предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты;

__________________________________________________________________

применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,

__________________________________________________________________

пребывание в отпусках по болезни, лечение в санаториях и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Находился на исследовании и лечении _______________________

(указать лечебные

__________________________________________________________________

(лечебно-профилактические), военные лечебно-профилактические

__________________________________________________________________

учреждения и время пребывания в них)

10. Данные объективного исследования _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Диагноз (по-русски) и постановление комиссии о причинной

связи заболевания (ранения, контузии, травмы, увечья)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Постановление комиссии о годности к военной службе, службе

по военной специальности и др.

На основании статьи______ графы ______ Расписания болезней и

физических недостатков (Приказ Министра обороны СССР 1987 года

N 260)

__________________________________________________________________

(указать постановление комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

(указать, при необходимости, сколько

__________________________________________________________________

сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии ________________________

(воинское звание, подпись,

М.П. ______________________________________________

фамилия и инициалы)

Секретарь ____________________________________

(воинское звание, подпись,

______________________________________________

фамилия и инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _____________________________________

__________________________________________________________________

Решение, постановление штатной военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________