СПИСОК 
членов регионального отделения политической партии

(наименование)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Гражданство	Адрес проживания, контактный телефон	

					
ВЕРНО
Уполномоченные лица регионального отделения политической партии

(наименование должности)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
				(дата)