Приложение 1
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение вакцинации против гриппа, вызванного
штаммом вируса А (H1N1)
Я,  	,

ознакомлена врачом  

обо всех аспектах проведенной вакцинации.
Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения прививки вакциной  		, сведения о препарате, ожидаемой пользе, безопасности и 

эффективности, о своих правах и обязанностях. Я предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.
Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной вакцинации, задать все, интересующие меня, вопросы и удовлетворена полученными ответами.
Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию вакциной  		.

Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленно сообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья.
Фамилия, имя, отчество вакцинируемой  

Подпись		Дата		
Фамилия, имя, отчество врача  

Подпись врача		Дата