Приложение 3
к Правилам проведения технического осмотра машин органами гостехнадзора
АКТ
государственного технического
осмотра машины
“		”		20		г.	
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора  
(наименование инспекции

гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца  

(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка		Заводской №		
Год выпуска  	

Государственный регистрационный знак  	

Двигатель №		Коробка передач №		
Основной ведущий мост (мосты) №  	

Наработка с начала эксплуатации  		моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора  	
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  		Эксплуатация запрещена с изъятием
(исправна, неисправна)

(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	
М.П.
Копию акта получил		
	(подпись владельца)	
После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:  
(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)
	,

имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден “		”		20		 г.	
Заключение  	
(исправна, неисправна)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
					
(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)