Приложение 2
к Правилам проведения технического осмотра машин органами гостехнадзора
АКТ
государственного технического
осмотра группы машин
“		”		20		г.	
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора  
(наименование инспекции

гостехнадзора, И., О., Фамилия)
совместно с  
(Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в  

(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр  		единиц следующих
(кол-во)
машин:
№ п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя	Наработка в моточасах с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии	
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											
Прошли государственный технический осмотр  		единиц машин.
(кол-во)
Не  прошли  государственный  технический  осмотр  		единиц машин, в том

(кол-во)
числе по причинам:
технической неисправности  		единиц;
(кол-во)
капитального ремонта  		единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации

	единиц.
(кол-во)

2. Не представлено на государственный технический осмотр  		единиц машин:
(кол-во)
№ п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра	
1	2	3	4	5	

					

Руководитель предприятия, организации				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	

Члены комиссии:				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	
				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра в количестве  		единиц получил представитель предприятия, организации

	(подпись)		(И., О., Фамилия)