Приложение 2. АКТ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ МАШИН

"__" _______ 199_ г.

Мною, государственным инженером - инспектором гостехнадзора

__________________________________________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

совместно с ______________________________________________________

(Ф.И.О. присутствующих и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на

балансе в ________________________________________________________

(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

__________________________________________________________________

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Представлено на государственный технический осмотр ________

(кол-во)

единиц следующих машин:

┌─────┬──────────────┬────┬──────────────────────────────────────┬

│ NN │ Наименование │Гос.│Порядковый номер завода - изготовителя│

│ п/п │ │рег.├─────────┬─────────┬───────┬──────────┼

│ │ │знак│ машины │двигателя│коробки│основного │

│ │ │ │ (рамы) │ │передач│ ведущего │

│ │ │ │ │ │ │ моста │

│ │ │ │ │ │ │ (мостов) │

├─────┼──────────────┼────┼─────────┼─────────┼───────┼──────────┼

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└─────┴──────────────┴────┴─────────┴─────────┴───────┴──────────┴

────────────┬───────┬─────────────┬─────────────────────┐

Наработка │ Год │Заключение о │ Номер талона о │

в моточасах│выпуска│ прохождении │ прохождении │

с начала │ │гостехосмотра│ гостехосмотра или │

эксплуатации│ │ │отметки о его изъятии│

────────────┼───────┼─────────────┼─────────────────────┤

8 │ 9 │ 10 │ 11 │

────────────┴───────┴─────────────┴─────────────────────┘

Прошли государственный технический осмотр ______ единиц машин.

(кол-во)

Не прошли государственный технический осмотр _________ единиц

(кол-во)

машин, в том числе по причинам:

технической неисправности ___________ единиц;

(кол-во)

капитального ремонта ___________ единиц;

(кол-во)

несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической

документации ___________ единиц.

(кол-во)

2. Не представлено на государственный технический осмотр _____

(кол-во)

единиц машин:

┌───┬─────┬────┬────────────────────────┬────────────────────────┐

│ NN│Марка│Гос.│Причины непредставления │Отметка о сдаче талона о│

│п/п│ │рег.│ на государственный │ прохождении │

│ │ │знак│ технический осмотр │ государственного │

│ │ │ │ │ техосмотра │

├───┼─────┼────┼────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└───┴─────┴────┴────────────────────────┴────────────────────────┘

Руководитель предприятия, организации ________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Государственный инженер - инспектор ________________________

гостехнадзора (подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии: ________________________

(подпись, Ф.И.О.)

________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного

технического осмотра в количестве ________ единиц получил

представитель предприятия, организации

________________________

(подпись, Ф.И.О.)