Приложение № 1
ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии в…”
ЗАЯВКА
на подтверждение соответствия безопасности и качества
Наименование заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес  

Тел./Факс  

Просит провести подтверждение соответствия безопасности и качества  

(наименование продукции, код ОКПО, ТН ВЭД)
на соответствие ГОСТ, ТУ		(условиям договора		)	
	(показатели качества)				
Масса партии		тонн		вагонов, а/м, теплоходов, другое	
Дата и номер контракта (договора) на поставку (куплю-продажу)  

Отправитель  
(страна, регион; предприятие, фирма)
Получатель  
(страна, регион; предприятие, фирма)
Происхождение продукции (изготовитель продукции)  

Таможенный пункт  

Дополнительные сведения  

Планируемая дата поступления (отгрузки)  

ОПЛАТУ РАБОТ И УСЛУГ ГАРАНТИРУЕМ
Руководитель  	М.П.

Регистрационный номер  

“		”		200		г.