Приложение N 1. Заявка на подтверждение соответствия безопасности и качества

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

ФГУЗ "Центр гигиены

и эпидемиологии в ..."

ЗАЯВКА

на подтверждение соответствия безопасности и качества

Наименование заявителя (юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

__________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Тел./Факс ________________________________________________________

Просит провести подтверждение соответствия безопасности и качества

__________________________________________________________________

(наименование продукции, код ОКПО, ТН ВЭД)

на соответствие ГОСТ, ТУ ____________ условиям договора __________

показатели

качества

Масса партии ___________ тонн __________ вагонов, а/м, теплоходов,

другое

Дата и номер контракта (договора) на поставку (куплю-продажу) ____

__________________________________________________________________

Отправитель ______________________________________________________

(страна, регион; предприятие, фирма)

Получатель _______________________________________________________

(страна, регион; предприятие, фирма)

Происхождение продукции (изготовитель продукции) _________________

Таможенный пункт _________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

Планируемая дата поступления (отгрузки) __________________________

ОПЛАТУ РАБОТ И УСЛУГ ГАРАНТИРУЕМ

Руководитель _________________ М.П.

Регистрационный номер _______________________

"__" _____________ 200_ г.