ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ПРОДЛЕНИИ
СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)

Полное наименование

лицензиата или его

правопреемника _________

Почтовый адрес _________

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в переоформлении

документа, подтверждающего наличие лицензии

(продлении срока действия лицензии)

______________________________________

(полное наименование лицензиата)

на осуществление

__________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Уведомляем, что приказом Роспотребнадзора от __.__.____ N ____

принято решение об отказе в переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии (продлении срока действия

лицензии) на осуществление

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности, полное наименование

__________________________________________________________________

лицензиата или его правопреемника, основания для отказа

__________________________________________________________________

в переоформлении)

Заместитель руководителя Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.