Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 № 90
ФОРМА
уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (продлении срока действия лицензии)

(полное наименование лицензиата

или его правопреемника)

(почтовый адрес)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии
(продлении срока действия лицензии)

(полное наименование лицензиата)
на осуществление

(указывается лицензируемый вид деятельности)
Уведомляем, что приказом Роспотребнадзора от		.		.		№		
принято решение об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (продлении срока действия лицензии) на осуществление
(нужное подчеркнуть)

(указывается лицензируемый вид деятельности; полное наименование

лицензиата или его правопреемника, основания для отказа в переоформлении)

Заместитель руководителя				
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.