Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 № 90
ФОРМА
заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида
деятельности
Исх. №		
от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения лицензиата)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.