Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 № 90
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
Исх. №		
от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(полное наименование соискателя лицензии)

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.