ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Исх. N ________________

от "__" _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

который намерен осуществлять заявитель)

__________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

__________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

__________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

__________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

который намерен осуществлять заявитель)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

который намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

┌───────────┬────────────────────┬──────────────────┬────────────┐

│N документа│ Наименование │Количество листов │ Количество │

│ │ документа │ документа │экземпляров │

├───────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴────────────────────┴──────────────────┴────────────┘

Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.