УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 04.10.2007 № 07-101/пз-н
ФОРМА
заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(о досрочном прекращении действия лицензии)
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(о досрочном прекращении действия лицензии
на осуществление деятельности)

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

который осуществляет лицензиат в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона

от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(указываются реквизиты лицензии, в т.ч. регистрационный номер лицензии, дата предоставления

и срок окончания действия лицензии)

(место нахождения лицензиата)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа,

подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в единый государственный реестр

юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата

на учет в налоговом органе)

в соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности” просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление деятельности  
(указывается наименование конкретного вида деятельности,

который осуществлял лицензиат в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона

от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
	.

Приложение :
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1	Протокол Совета фонда от		№				1	
	с решениями по вопросам о досрочном прекращении действия лицензии, ликвидации фонда и формировании ликвидационной комиссии			
2	Копия бланка лицензии	1	1	

(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.