УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 04.10.2007 № 07-101/пз-н
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель

лицензии в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ

“О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если имеется)

(фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке в том числе)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель)

(адрес соискателя лицензии для направления почтовой корреспонденции, контактный номер телефона)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель

лицензии в соответствии с подпунктами 88 – 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
	.
“О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Приложение :
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.