Приложение N 3. Отчет учреждения здравоохранения об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Отчет учреждения здравоохранения

об использовании средств на проведение дополнительной

диспансеризации работающих граждан

за _________________ 200_ года

(месяц)

по ОКУД ______

Дата ______

Учреждение здравоохранения ________________ по ОКПО ______

Вид деятельности __________________________ по ОКВЭД ______

Организационно-правовая

форма/форма собственности _________________ по ОКОПФ/ОКФС ______

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

месяца, следующего за отчетным по ОКУД ______

Единица измерения: руб. по ОКЕИ ______

┌────────────────────────┬─────┬─────┬───────────┬─────────┬─────┐

│Наименование показателя │ Код │Код │ На │На финан-│ИТОГО│

│ │ ЭКР │стро-│завершение │сирование│ │

│ │ │ки │ расчетов │расходов │ │

│ │ │ │ 2006 года │2007 года│ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│ 1 │ │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных│ │ │ │ │ │

│средств на проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан на │ │ │ │ │ │

│начало отчетного месяца │ x │ 010 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Сумма средств, │ │ │ │ │ │

│поступивших от ТФОМС на │ │ │ │ │ │

│оплату проведенной │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ x │ 020 │ │ │ │

│- с начала года │ x │ 030 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Израсходовано средств │ │ │ │ │ │

│учреждением │ │ │ │ │ │

│здравоохранения на │ │ │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │ │

│- всего за отчетный │ x │ 040 │ │ │ │

│месяц │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │

│ оплата труда │ 211 │040.1│ │ │ │

│ начисления на оплату │ │ │ │ │ │

│ труда │ 213 │040.2│ │ │ │

│ расходные материалы │ 340 │040.3│ │ │ │

│- всего с начала года │ x │ 050 │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │

│ оплата труда │ 211 │050.1│ │ │ │

│ начисления на оплату │ │ │ │ │ │

│ труда │ 213 │050.2│ │ │ │

│ расходные материалы │ 340 │050.3│ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных│ │ │ │ │ │

│средств на проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан на │ │ │ │ │ │

│конец отчетного месяца │ x │ 060 │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┘

Руководитель ____________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ____________ (подпись)

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)