Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Отчет

территориального фонда обязательного медицинского

страхования об использовании субсидий на проведение

дополнительной диспансеризации работающих граждан

за _________ 200_ года

(месяц)

СДД РГ по ОКУД ______

Дата ______

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) _____ по ОКПО ______

Вид деятельности __________________________ по ОКВЭД ______

Организационно-правовая

форма собственности _______________________ по ОКОПФ/ОКФС ______

Периодичность: ежемесячно, до 20 числа

месяца, следующего за отчетным по ОКУД ______

Единица измерения: руб. по ОКЕИ ______

┌────────────────────────┬─────┬─────┬───────────┬─────────┬─────┐

│Наименование показателя │ Код │Код │ На │На финан-│ИТОГО│

│ │ ЭКР │стро-│завершение │сирование│ │

│ │ │ки │ расчетов │расходов │ │

│ │ │ │ 2006 года │2007 года│ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│ 1 │ │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных│ │ │ │ │ │

│субсидий на проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан на │ │ │ │ │ │

│начало отчетного месяца │ x │ 010 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Сумма субсидий, │ │ │ │ │ │

│поступивших от ФОМС на │ │ │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ x │ 020 │ │ │ │

│- с начала года │ x │ 030 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Сумма средств, │ │ │ │ │ │

│перечисленных ТФОМС в │ │ │ │ │ │

│учреждения │ │ │ │ │ │

│здравоохранения на │ │ │ │ │ │

│оплату проведенной │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ x │ 040 │ │ │ │

│- с начала года │ x │ 050 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Израсходовано средств │ │ │ │ │ │

│учреждениями │ │ │ │ │ │

│здравоохранения на │ │ │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │ │

│- всего за отчетный │ x │ 060 │ │ │ │

│месяц │ │ │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │

│ оплата труда │ 211 │060.1│ │ │ │

│ начисления на оплату │ │ │ │ │ │

│ труда │ 213 │060.2│ │ │ │

│ расходные материалы │ 340 │060.3│ │ │ │

│- всего с начала года │ x │ 070 │ │ │ │

│в том числе: │ │ │ │ │ │

│ оплата труда │ 211 │070.1│ │ │ │

│ начисления на оплату │ │ │ │ │ │

│ труда │ 213 │070.2│ │ │ │

│ расходные материалы │ 340 │070.3│ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Возврат субсидий в ФОМС:│ │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ x │ 080 │ │ │ │

│- с начала года │ x │ 090 │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных│ │ │ │ │ │

│субсидий на проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │

│диспансеризации │ │ │ │ │ │

│работающих граждан на │ │ │ │ │ │

│конец отчетного месяца │ x │ 100 │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┘

Руководитель ____________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ____________ (подпись)

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)