Приложение № 5
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг
Образец
Исх. №  

от “		”		200		г.	
Федеральная служба по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении бланка лицензии

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; 
код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения лицензиата)
настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии (лицензий) на осуществление (указывается соответствующий вид деятельности):  

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя лицензиата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.